Sempre que somos chamados a nos posicionar sobre temas polêmicos, nosso interlocutor quer saber se somos contra ou a favor de determinado assunto ou posição. Penso que, normalmente, esse modo de tratarmos uma questão é enganadora pois reduz o assunto em categorias opostas e inflexíveis. E acho que esse é o caso da famigerada internação compulsória. Em relação a ela, como tentarei mostrar nesse texto, não se trata de ser contra ou a favor, mas sim de saber quando usá-la e, principalmente, quando NÃO usá-la. Aviso aos leitores que estas reflexões fogem um pouco do formato padrão de minhas colunas por se aproximarem mais do formato de um artigo. Contudo, espero que a leitura um pouco mais extensa do que de costume forneça aos leitores uma visão mais completa a respeito do assunto, algo que o próprio tema requer.
Sabemos que, na maioria das situações, são as famílias dos usuários de drogas que buscam o sistema de Justiça em busca de uma internação forçada para seu parente usuário de drogas. Contudo, em que pese a enorme dificuldade em conviver com alguém que faz uso problemático de drogas, não devemos perder de vista que, muitas vezes, O QUE MOVE AS FAMÍLIAS NA BUSCA POR UMA INTERNAÇÃO É A VONTADE DE SE VER LIVRE DO PROBLEMA QUE O USUÁRIO DE DROGAS REPRESENTA. Mesmo assim, precisamos ter a consciência de que as famílias que procuram internação muitas vezes se encontram no limite de suas forças e uma postura culpabilizadora por parte de quem as atende não ajudará na solução do caso. O mais adequado é que em todas as fases do atendimento seja reforçada com a família a necessidade incontornável dela se implicar profundamente no tratamento do usuário de drogas. Quando alguém da família abusa do uso de drogas, todos sofrem. Daí a terapia ser muito mais efetiva quando for uma terapia familiar. E é exatamente para isso que os CAPS disponibilizam, além do atendimento ao usuário, grupos de apoio direcionados aos familiares.
Ponto de Vista Legal e Social
De fato, alguns usuários de droga roubam e até matam. De fato, alguns usuários de drogas fazem coisas terríveis sob efeito da substância. Contudo, existem muitas pessoas que não usam drogas e que roubam, matam e fazem coisas terríveis. Mas para a maioria da sociedade, é confortável atribuir aos usuários de drogas a culpa por uma quantidade de malfeitos muito maior do que seria de fato sua responsabilidade. É assim que o usuário de drogas vai se transformando em uma ameaça social. E é esse tipo de discurso que será utilizado para legitimar internações forçadas. O autoritarismo, que vem do medo que a sociedade tem dessas pessoas, é disfarçado como salvacionismo, que nasce desse discurso que as internações forçadas são, no fundo, para o bem da própria pessoa internada. Para a maioria dos casos, isso não é verdade. A VERDADE É QUE A SOCIEDADE TEM MEDO DESSAS PESSOAS E QUER SE PROTEGER DELAS. Assim, para se justificar uma política de intervenção em massa contra a vontade dos sujeitos, uma operação simbólica bastante perversa se faz necessária: transformar a maioria dos usuários em “viciados” e daí pressupor que os viciados não têm capacidade de decidir por si mesmos sobre a sua própria vida.
Mas o que diz a lei a esse respeito? A LEI Nº 10.216 DE 2001, EM SEU ART 4º, DIZ QUE A INTERNAÇÃO, EM QUALQUER DE SUAS MODALIDADES, SÓ PODERÁ SER UTILIZADA QUANDO OS RECURSOS EXTRA-HOSPITALARES SE MOSTRAREM INSUFICIENTES. Isso significa que a internação, mesmo a voluntária, só poderá ser utilizada quando o paciente já tiver tentado todas as outras formas de tratamento e nenhum deles ter dado certo.
No art. 6° dessa mesma lei está caracterizado três tipos de internação. A voluntária é aquela que se dá com o consentimento do usuário. A involuntária é aquela que é feita sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro. Normalmente, quem pede a involuntária é a família e quem a concretiza é a própria equipe de saúde. E, por fim, a compulsória é aquela sem o consentimento do usuário e determinada pela Justiça. Ela somente deve ser utilizada naqueles casos em que não se encontra ninguém para se responsabilizar pelo usuário e a equipe que acompanha o caso julga que ele precisa de uma internação forçada. Nessa situação, o que o juiz faz é simplesmente suprir a ausência de um responsável. Nada mais.
Desse modo, fica claro que não é o juiz quem determina se uma pessoa precisa ser internada ou não. É por isso que a lei fala que, EM QUALQUER DOS TIPOS, A INTERNAÇÃO DEVE SEMPRE SER RECOMENDADA POR UM LAUDO MÉDICO PRÉVIO E CIRCUNSTANCIADO. Prévio obviamente significa que deve ser feito antes da internação. Algo que parece óbvio, mas não é. Já cansei de ver pessoas sendo internadas à força e só depois passam por um médico. Internação forçada sem laudo médico não é internação, é sequestro! E me parece que é um pouco disso que estamos tratando quando vemos por aí clínicas oferendo esse tipo de serviço com o nome disfarçado de “remoção”. E circunstanciado significa que o laudo deve ser bem fundamentado, contendo as circunstâncias que justificam a internação. Nada de laudo com três linhas e assinatura. Idealmente, o laudo deve mostrar que de fato os recursos extra-hospitalares foram esgotados.
DESSE MODO, A INTERNAÇÃO DEVE SEMPRE SER UMA DECISÃO DA EQUIPE DE SAÚDE E NÃO DO JUIZ. Nem a Defensoria, nem o Ministério Público, nem os familiares, nem o juiz têm a capacidade técnica para decidir em quais situações essa é a forma de tratamento mais adequado. A equipe de saúde pode, se decidir pela internação forçada, utilizar-se da modalidade “involuntária” (a pedido de terceiro) descrita na lei, sem qualquer necessidade de pedir autorização a quem quer que seja.
A JUDICIALIZAÇÃO DA DEMANDA POR INTERNAÇÃO É MUITO PERNICIOSA AO SISTEMA DE SAÚDE POIS DESEMPODERA AS EQUIPES DE SAÚDE A EXERCEREM UMA ATRIBUIÇÃO QUE É SUA.
Ponto de Vista da Saúde
QUALQUER TRATAMENTO EM SAÚDE PRECISA CONTAR COM A CONCORDÂNCIA DO PACIENTE. Essa é a ideia de “consentimento esclarecido”, tão presente na área da saúde hoje. E por que isso é tão importante? Segundo pesquisa do Prof. Dartiu Xavier da Unifesp, 95% dos usuários internados compulsoriamente tiveram recaídas. Além disso, há outro ponto crucial e que normalmente não é levado em consideração: a internação forçada, se utilizada indevidamente, pode piorar o quadro do paciente. Ao introduzir um gesto de força no tratamento, pode-se gerar com isso subserviência ou revolta em quem sofre a intervenção. E nenhuma das duas consequências são desejáveis em um tratamento. Outro ponto é que a internação involuntária ou compulsória pode reforçar a exclusão e o estigma que a maioria dos usuários de drogas já trazem consigo. E isso dificulta ainda mais a reinclusão social que qualquer tratamento que se queira minimamente eficaz deveria propiciar. Psicologicamente falando, atos de força e isolamento podem fazer esse sujeito se lembrar de suas experiências de violência e abandono vividas no passado, associando mentalmente o tratamento a essas péssimas experiências, justamente quando ele precisava de compreensão dessa história de sofrimento para aderir ao tratamento. Nesse sentido, os 95% de recaída é, na verdade, a volta para um mundo do qual o usuário realmente nunca chegou a sair.
Além disso, NÃO HÁ RESPALDO CIENTÍFICO DE QUE O TRATAMENTO AO USUÁRIO DEVA SER FEITO PREFERENCIALMENTE EM REGIME DE INTERNAÇÃO. Ao contrário, pelo menos desde as primeiras conquistas da Reforma Psiquiátrica, as evidências têm mostrado que os tratamentos mais bem-sucedidos acontecem em meio aberto. E o motivo é bastante simples: uma vez isolado do mundo, é fácil se conter e não usar drogas. Afinal, a instituição está fazendo todo o esforço no lugar do sujeito. Quando esse sujeito sair da internação, como ele mesmo não foi trabalhado para controlar o próprio uso, muito provavelmente ele irá voltar a usar drogas. Essa é mais uma das explicações para a cifra de 95% de recaídas encontrada na pesquisa do Prof. Dartiu Xavier.
Ao contrário, nos tratamentos comunitários, os usuários são trabalhados para controlar o uso de substâncias não na situação artificial da internação, mas nas vivências reais do dia-a-dia, as mesmas que ele irá enfrentar pelo resto da vida. É relativamente fácil alguém ficar longe da droga quando está isolado. Difícil é ficar sem ela quando se volta ao convívio social normal e com todos os problemas que vêm com ele. Por mais incrível que pareça, no momento em que estamos começando a conseguir superar a lógica manicomial no tratamento de pessoas com transtornos mentais, estamos transferindo esse modo de agir para o tratamento de usuários de drogas!
MAS O QUE FAZER QUANDO O USUÁRIO SE RECUSA A SE TRATAR? Muitas pessoas pensam que a defesa da voluntariedade no tratamento dos usuários de drogas significa deixar sem cuidados aqueles que se recusam a aceitar tratamento. Não é nada disso! Para mudarmos esse entendimento, temos que expandir nossa compreensão do que é tratamento para além das terapias usuais, sejam individuais ou em grupo, medicamentosas ou não. Sensibilizar o usuário resistente ao tratamento já é tratamento! Melhor dizendo: convencer a pessoa que ela precisa se cuidar é o primeiro passo de qualquer tratamento de sucesso. É claro que isso não é nada fácil de se fazer. Mas não é porque é difícil que se justifica pegá-la à força e trancá-la em uma clínica ou hospital. O mais interessante é, inicialmente, oferecer ao usuário outras políticas que não as de saúde, tais como habitação, emprego e benefícios sociais, para que ele comece a se restabelecer socialmente. Programas desse tipo são chamados em vários lugares do mundo de “Housing First”, que em uma tradução livre poderia ser “Casa Primeiro” ou “Habitação Primeiro”. A ideia é que, uma vez se sentindo incluído socialmente, o usuário de drogas tem uma tendência maior para buscar ajuda. Programas como esse, que não se baseiam na ideia de se atingir necessariamente a abstinência total, foram os inspiradores do Programa “De Braços Abertos” que está sendo experimentalmente testado pela Prefeitura de São Paulo na região da Luz, onde há grande concentração de usuários de drogas.
O que os profissionais da saúde mental estão começando a entender é que EXISTE UMA METODOLOGIA ESPECIAL PARA ESSE TRABALHO DE SENSIBILIZAÇÃO AO TRATAMENTO. Equipes para visitas domiciliares frequentes, programas de abordagem de rua, a estratégia de se iniciar os cuidados aos usuários resistentes por questões de saúde que não estejam relacionadas diretamente à droga e a capacidade de estabelecer relações de confiança baseadas em vínculos fortes e estáveis são algumas das metodologias que as equipes de saúde devem incorporar para convencer alguém a se tratar.
Além disso, é importante que saibamos que todo usuário de drogas apresenta oscilações em relação ao desejo de se tratar. Ou seja, existem momentos, normalmente induzidos por relações afetivas poderosas, em que mesmo os usuários mais resistentes vão pedir ajuda. Daí uma estratégia crucial é a parceria com a família do usuário para que ela saiba reconhecer (e até mesmo induzir) esses momentos e saiba também rapidamente providenciar ajuda. O tratamento em relação ao uso de drogas é sempre familiar. Tratamentos centrados somente no usuário têm uma tendência maior a não darem certo. E em certas situações, como nos casos de usuários resistentes, o tratamento com a família começa antes do que com o usuário propriamente dito. Outro ponto importante é: se os usuários tiverem a certeza de que, ao procurarem ajuda, eles não serão nem presos nem internados involuntariamente, isso facilitaria muito a sua disposição de se tratar. Em outras palavras, nossa cultura proibicionista e repressiva em relação às drogas está dificultando os usuários a pedirem ajuda sem medo.
MAS NÃO EXISTE NENHUMA SITUAÇÃO EM QUE O TRATAMENTO FORÇADO SE JUSTIFIQUE? Há quem pense que prescrever internação voluntária para os casos em estágio avançado de abuso de drogas seja ingênuo. Eu penso que a política de saúde mental, como toda a política de saúde em geral, deve se pautar, como regra, no consentimento do paciente. Isso obviamente não significa que esse princípio vai valer para 100% dos casos. Significa, contudo, que vai valer para a gigantesca maioria. Como bem coloca a Lei 10.216, a internação deve ser usada como último recurso, quando todas as demais tentativas de tratamento ambulatorial não deram certo. E sempre pelo período mais curto possível e em leitos de Hospitais Gerais, nunca em Hospitais Psiquiátricos ou Comunidades Terapêuticas. A internação forçada deve ser, portanto, a exceção à regra e não uma política de massa, sob pena de se transformar em higienismo.
Ainda segundo o Prof. Dartiu Xavier, apenas aproximadamente 5% dos usuários de crack precisariam desse tipo de procedimento. E seriam aqueles que teriam, junto com o uso problemático de drogas, problemas graves de saúde mental, como psicoses não-controladas ou risco iminente de suicídio. Nesse sentido, nesses raros casos em que a internação forçada se justificaria, ela tem um objetivo clínico muito específico que é a desintoxicação e estabilização do quadro do usuário. E a desintoxicação é um processo biológico que acontece em um tempo relativamente curto. Há controvérsias sobre o quanto seria esse tempo. Mas mesmo os defensores da internação involuntária como parte importante do tratamento em casos graves, como o psiquiatra Ronaldo Laranjeira, também da Unifesp, falam que esse período não deve ultrapassar dois meses. Assim, mesmo quando a internação forçada é necessária, temos que entender que ela é só o início do tratamento, nada mais. Sem a necessária continuidade do cuidado em meio aberto, comunitário e ambulatorial, não adianta internar à força. Quando um sujeito sai da internação, não significa que ele está curado. Significa apenas que ele não possui mais nenhum resquício de droga em seu corpo. Mas como o uso de drogas não é um processo meramente biológico, mas também psicológico e social, o tratamento tem que continuar.
Daí não fazer sentido nos posicionarmos contra ou a favor da internação forçada de usuários de drogas. Isso porque existem critérios técnicos muito bem estabelecidos para quando utilizá-la e, principalmente, para quando não a utilizar. A questão é nos apropriarmos desse debate para estarmos aptos a oferecer o melhor tratamento possível para nossos pacientes.
Mathias Vaiano Glens é psicólogo graduado pela USP e possui mestrado em políticas públicas para a infância e adolescência pela mesma universidade. Sua dissertação, “Órfãos de Pais Vivos: uma análise da política pública de abrigamento no Brasil” está disponível para download. Realizador desde 2016 do podcast Psicologiacast. Atualmente, é psicólogo do Núcleo Especializado de Cidadania e Direitos Humanos da Defensoria Pública do Estado de São Paulo. É palestrante nas áreas que envolvem Psicologia e Direitos Humanos e consultor/supervisor de instituições que trabalham na área social, inclusive realizando cursos e capacitações. Atua também na área clínica em consultório particular. Para acompanhar suas atualizações e publicações, siga-o no Twitter: @GlensMathias.